Pleuropatías

Espacio Pleural

Def.: Espacio virtual entre ambas hojas pleurales (visceral y paruietal).
Ambas cavidades (izq. y der.) son anatómicamente indementientes, i.e. no están comunicadas, pero en condiciones normales tienen la misma presión.

La presión de la cavidad pleural es negativa respecto a la presión atmosférica (-5 a -8 cmH₂O). Es más negativa en la inspiración y en los vértices de la cavidad por el peso del los pulmones y el corazón, y durante las maniobras de valsalva puede llegar a ser positiva (hasta 10 cmH₂O).
Esta presión es necesaria para mantener los pulmones expendidos, dado que por su elasticidad estos tienden a colapsar (recuérdese que presión = fuerza * área). También facilita el retorno venoso por efecto de succión.

Recesos o fondos de saco pleurales: El más importante y profundo es el receso costofrénico, siendo la región más declive la posterior, donde se acumula el líquido inicialmente cuando el px está en bipedestación.

Líquido pleural: Volumen normal = 0,1 - 0,2 ml/kg de peso. Es sintetizado por las microbellosidades de las células mesoteliales (epitelio plano simple con uniones estrechas, de origen mesodérmico) que secretan glicoproteínas. Tiene función de lubricante.

Irrigación: la pleura visceral esta irrigada por las arterias bronquiales, y la parietal por las arterias intercostales.

Inervación: 

• La inervación de la pleura visceral depende del SNA, por lo cual carece terminales nociceptivas. 

• La pleura parietal en la región costal está inervada por los nervios intercostales. La afección de esta produce dolor en puntada de costado.

• La pleura parietal en la región mediastínica y diafragmática depende del nervio frénico, por lo cual la afección de esta provoca omalgia homolateral referida.

Drenaje linfático: 

• Pleura visceral: Drena hacia los galnglios broncopulmonares y de ahí a los traqueobronquiales. Carece de estomas linfáticos.

• Pleura parietal: Drena a través de lols estomas mesoteliales hacia las lagunas linfáticas submesoteliales, de allí hacia los ganglios intercostales y mamarios internos (pleura costal), ganglios mediastínicos (pleura mediastínica) y ganglios frénicos (fleura diafragmática), los cuales se comunican con los linfáticos retroperitoneales y vasos linfáticos del peritoneo parietal.
  Esto tiene gran importancia clínica ya que es el mecanismo de diseminación bidireccional de muchos procesos inflamatorios, neoplasicos e hidrostáticos (me refiero al hidrotórax hepático).

Manejo del espacio pleural 

Las distintas patologías de la pleura suelen cursar con acumulación de líquidos o aire en la cavidad. Estas de tratan mediantes dos tipos de técnicas: 

• Toracocentesis (punción pleural)

• Avenamiento pleural (toracostomía con tubo)

Toracocentesis

Def.: Procedimiento invasivo que consiste en la punción y evacuación de líquido de la cavidad pleural con fines dx y/o tx.

Posición del px: Sentado, levemente inclinado hacia adelante, con los brazos cruzados por delante y apoyados sobre una mesa alta, con los pies en una tarima o escalón.

Locaclización anatómica: En los derrames libres (agudos, no tabicadas) se realiza en la región basal posterior (receso costofénico posterior). 1-2 espacios intercostales por debajo del nivel de matidez, habitualmente en el 7° u 8° espacio intercostal, en la línea medioescapular (a nivel de la punta de las escápula). Siempre se debe auscultar y percutir ambos hemitórax, pero es mejor hacerlo guiado por ecografía.
Se debe ingresar sobre el borde superior de la costilla inferior para evitar lesionar el paquete neurovascular ubicado en el surco del borde inferior de cada costilla.

Previa infiltración con anestesia local en piel, periostio y pleural parietal.

Límite de evacuación: No más de 1000-1500 ml por sesión para prevenir el edema pulmonar ex vacuo.

Se recomienda realizar la punción con aguja metálica tipo Coope o Touhy. Una vez punzado se conecta la aguja a un circuito cerrado para evitar el ingreso de aire a la cavidad. El líquido extraído se recolecta en varios (3?) frascos o  tubos estériles para estudio físico-químico, citológico y bacteriológico.

Complicaciones: 

• Neumotórax: 

  • Por entrada de aire durante la pulción o 

  • Por punción del parénquima pulmonar

  • Gralm. es pequeño y no requiere tx con drenaje

  • Imágen Rx típica: hidroneumotórax

• Hemotórax:

  • Por laceralción vascular intercostal

  • Es infr. pero cuando se produce puede ser serio :( y requerir tx

  • Más fr. en biopsia pleural (solicitar coagulograma e interrogar sobre consumo de anticoagulantes/antiagregantes previamente)

• Reacciones vasovagales (síncope): fr. y de intensidad variable. Está directamente ralacionado con la cantidad de líquido extraído y la velocidad de vaciamiento. Se resuelve colocando al paciente en decúbito supino y elevando los MMII.

• Punción inadvertida del diafragma y vísceras abdominales

• Edema pulmonar por reexpansión

• Infección local o empiema por técnica no estéril