Hernia incarserada: es irreductible, pero no hay compromiso del transito intetinal
Hernia atascada: Irreductible y con compromiso del transito intestinal.
Hernia estrangulada: compromiso vascular.
Hermias desliozadas (o por deslizamiento): son aquellas en las que una víscera retroperitoneas o subperitoneal forma parte de la pared del saco herniario (la viscera no está libre en el interior del saco).
Riesgo: el cirujano al abrir el saco puede lesionar y perforar la pared de la víscera creyendo que solo era peitoneo redundante.
Der.: ciego y apéndice, izq.: signoide/transverso, vejiga puede aparecer de ambos lados.
Frecuentemente son hernias de crónicas y de gran tamaño.
Pérdida de domicilio (o pérdida de derecho a domicilio): Cuando un gran volumen de vísceras ha permanecido mucho tiempo fuera de la cavidad abdominal, adaptando el saco herniario como su localización habitual. Se produce un proceso de fibrosis, atrofia de los músculos abdominales y retracción abdominoperitoneal.
La reducción forzada provoca síndrome compartimental abdominal (véase!)
Estrategias de acondicionamiento prequirúrgico: Neumoperitoneo progresivo preoperatorio (técnica de Goñi-Moreno): Insuflación de CO2 mediante catéter en la cavidad abdominal 10-20 días antes de la cirugía.
Hernias del apéndice cecal (Amyand cuando es inguinal, Garengeot cuando es crural) pueden complicarse con apendicitis!!
Fundamento de la malla para reparación de defectos de la pared abdominal: Actúa como cuerpo extraño induciendo una reacción fibroblástica controlada que reduce la debilidad de la pared. También distribuye las presiones en una superficie más amplia (ley de Laplace) y elimina las suturas a tensión que producen isquemia microvascular.
Geralmente la malla se coloca entre el peritoneo y las poneurosis (preperitoneal), p. ej. la hoja posterior de la vaina de los rectos. También puede colocarse entre la aponeurosis posterior y el músculo recto (retromuscular, técnica de Rives-Stoppa).
Si no son posibles estas localizaciónes se recurre al plano preaponeurótico, entre la vaina anterior y el TCS. Esta localización interrumpe vasos linfáticos y sangineos y provoca seromas, que se pueden sobreinfectar (profilaxis atb).
Ca de colon (diferencias entre derecho e izq.), PAF y síndrome de Lynch. Si tu px tiene un sx coledociano, una hemorragia digestiva baja o lo que sea, él siempre te pide al menos 5 dx diferenciales.
Creatinina: gran predictor de riesgo renal y cardiovascular!!!
Cómo estudiar la Dislipidemia: TG, Colesterol total, HDL y LDL, Apo B y Apo A1 (Apo B-100, apolipoproteína aterogénica contenida en VLDL, IDL y LDL. Apo A1, apolipoproteína antiaterogénica contenida en HDL. Cociente ApoB / ApoA1). Ver valores normales.
No es el mismo objetivo para px normales que para px con riesgo cardiovascular y renal. Todo px con enf. coronaria ateroesclerótica debe hacer prevención secundaria estricta con estatinas potentes a dosis altas (atorvastatina 40-80 mg/día) a fin de reducir los valores de LDL basal a la mitad o < 70 mg/dL (Farreras-Rozman, 2020).
Inquirir si el análisis estuvo bien realizado: ¿Comió liviano el día anterior? ¿Realizó correctamente el ayuno de 10 horas? De lo contrario da falsos positivos.
Rosuvastatina para la hipercolesterolemia. Fibratos (gemfibrosil, fenofibrato) para la hipertrigliceridemia grave (≥ 500 mg/dl para prevenir pancreatitis aguda). En dislipidemias mixtas NO usar genfibrosil con estatitnas ya que aumenta el riesgo de rabdomiólisis, usar fenofibrato.
Clasificación de HTA: primaria (esencial) y secundaria ("todas las que no son primarias").
Definición y características de la HTA esencial: elevación crónica y sostenida de la presión arterial en la cual no se identifica una causa orgánica subyacente definida. Es la más fr. (90-95%), multifactorial y poligénica, agregación familiar (AF) y factores hambientales/conductuales, desregulación del eje renina-angiotensina-aldosterona-antidiurética, inicio entre los 30 y 50 años (~40 años), buena respuesta al tratamiento médico gralmente.
Causas de HTA secundaria, dx y tx de cada una.
Taponamiento cardíaco: volumen de líquido necesario depende del tiempo de instalación:
Instalación aguda (baja complacencia): 150-250 ml. Causado por ruptura ventricular o disección aórtica tipo A.
Instalación crónico/insidiosa (alta complacencia): Se puede tolerar hasta 1000-2000 ml antes de igualar la presión intraventricular. Ver causas de derrame pericárdico.
IRA en varón mayor de 50 años siempre pensar en prostatismo!!! Es la primera causa posrrenal más fr. Pedir ecografía reno-vesico-prostática.
El dr. Pablo Chaparro (clínica cuirúrgica II) dice (parafraseando): no sean herniólogos o vesiculólogos, los residentes se encierran en el problema quirúrgico y se olvidan de que el px es un todo. Mientras tanto el dr. Horacio Alfano (Medicina legal) dice: No sean todólogos, hagan especialidad y dedíquense a eso (para prevenir la mala praxis).
La síntesis de ambas posturas es: hay que saber de todo para tener una visión holística de nuestros px, pero obrar siempre reconociendo nuestras capacidades y conocimientos, lo de más interconsulta o derivación.